Au lendemain de l'annonce du projet de reforme par la Ministre des Affaires sociales et de la Santé, Marisol TOURAINE, les présidents de la FNMF, de la FFSA et du CTIP ont officiellement fait part de leurs inquiétudes sur l'évolution des travaux actuellement en cours sur la généralisation du tiers-payant en médecine de ville dont le déploiement est prévu en janvier 2015 pour les bénéficiaires de l'aide à la complémentaire santé (ACS) et pour l'ensemble des patients en 2017.

Alors que le gouvernement a présenté son projet de loi financement de la sécurité sociale 2014 actuellement en discussion au parlement. L'Association des paralysés de France (APF) a suivi avec attention les présentations de la stratégie nationale de santé et du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS).

Une association, qui concernant la stratégie nationale de santé annoncée par Marisol TOURAINE le 25 septembre dernier salue les annonces pour des priorités de santé publique adaptée aux populations, vise à créer un véritable parcours coordonné de santé pour tous les usagers. Celle-ci annonce toutefois rester réservée sur d'autres points. Un PLFSS, quant à lui, jugé plus préoccupant, notamment pour le volet établissements et services.

Les responsables de l'APF dénoncent, « la rigueur imposée au secteur médico-social ne doit pas se faire au détriment d'un accompagnement de qualité pour les personnes bénéficiaires ! » L'association qui rappelle que l'accès à des soins de qualité et adaptés doit être garanti pour tous. C'est dans ce sens qu'elle est signataire de l'appel, lancé fin août par des personnalités politiques et des professionnels de santé, « Pour un débat public sur la santé1».

Stratégie des questions demeures...

Sur la stratégie nationale, l'APF regrette que Marie-Arlette Carlotti, ministre déléguée aux personnes handicapées, n'ait pas été associée à la présentation de la stratégie, présentation pourtant interministérielle et alors que Marisol Touraine annonce la mise en place d'un comité interministériel de la santé début 2014.

En second l'association'interroge sur le débat sur le financement de la santé ne soit pas lancé : quel panier de soins financé par la solidarité nationale ? Sur quels principes doivent reposer, la participation des complémentaires ?

Par ailleurs, la ministre s'engage « à enrayer la tendance à la baisse de la part des dépenses prises en charge par l'assurance-maladie » alors même que de nouvelles dispositions sont encore venues durcir les prises en charge, ainsi de la circulaire du 27 juin 2013 qui oblige les personnes sous le régime des affections de longue durée (ALD), la prise en charge au mode de transport effectivement utilisé.

Enfin, l'APF se questionne sur plusieurs sujets évoqués lors de cette présentation comme en ce concerne La mention que « les professionnels croulent sous les normes toujours plus envahissantes !», sans plus de précision. L'APF espère qu'il ne s'agit pas d'une référence aux normes d'accessibilité !

Dans la feuille de route est annoncée une convergence des droits des usagers, y compris ceux du médico-social qu'ils soient en établissement ou à domicile. Une convergence que l'association ne souhaite pas qu'elle puisse se faire au rabais !

Enfin, une instance nationale représentative des associations d'usagers du système de santé ne pourra se concevoir sans indépendance et tenir compte de l'organisation associative et représentative existante.

PLFSS : des inquiétudes pour le secteur médico-social

Alors que l'opposition, les syndicats y comprirent de gauche et les professionnelles de santé, nombreux sont-ils à s'interroger sur l'efficacité des mesures pour ce PLFSS 2014 et les mesures d'économie.

L'association qui tout comme le CISS notamment sont inquiétude à la fois du côté des établissements et services, pour lequel « ce PLFSS sonne comme une quadruple peine ! ».

Avec 100 M€ qui avaient mis en réserve pour garantir le respect de l'ONDAM 2013 pour lequel l'APF craint qu'il ne soit pas restitué. Une situation qui ainsi pesé sur l'enveloppe dédiée au plan d'aide à l'investissement. Situation que dénonce l'association «
 57 % des maisons d'accueil spécialisées et des foyers d'accueil médicalisé et 67%s des établissements et services d'aide par le travail témoignerait d'un réel état de vétusté » précise-t-elle.

L'association qui dit attendre également de connaître les causes de cette sous-consommation évaluée dans le secteur médico-social de 130 à 150 M€ pour 2013. Une situation que l'APF dit ne comprendre alors « que les besoins sont réels en termes d'évolution de l'offre de service et d'amélioration continue de la qualité de l'accompagnement ! ».

Enfin sur les perspectives d'évolution pour 2014 sont en baisse. La revalorisation des moyens pour l'existant (1 %) sera inférieure aux prévisions d'inflation (1,3 %).

Mais aussi à la fois du côté des personnes, si l'APF accueille positivement l'effort annoncé pour améliorer la qualité des contrats de complémentaire santé proposée aux bénéficiaires de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) et ainsi garantir une meilleure couverture de leurs frais de santé.

L'association déplore que cette mesure n'aide pas les bénéficiaires de l'AAH - qui comptent parmi les populations ciblées par cette mesure - à pouvoir se payer une complémentaire ! En effet, ces derniers restent exclus du dispositif CMU-C. Et pour lequel nombreux sont les soins quasiment impossible comme ceux dentaire ou optiques.

Attentive et vigilante...

Un communiqué dans lequel l'association annonce restée donc vigilante et souhaite que les personnes en situation de handicap puissent recourir, autant que de besoin, à des soins de qualité, de proximité et de droit commun, complétée d'une prise en charge spécifique, si nécessaire.

« Le récent Comité interministériel du handicap a ouvert des perspectives intéressantes », souligne l'APF qui attend avec impatience leurs mises en œuvre.

L'association qui espère également que les économies annoncées sur l'ensemble des dépenses sociales soit environ 4 Mds ne seront pas effectuées aux dépens des personnes en situation de handicap. L'assainissement des finances publiques ne doit pas se faire sur le dos de ceux qui ont le plus besoin de la solidarité nationale pour vivre décemment.

La Rédaction

Dans le cadre de sa mission constitutionnelle d'assistance au Parlement et au gouvernement, la Cour des comptes a rendu public son rapport annuel sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale.

Le président Didier MIGAUD, qui a proposé toute une série de propositions pour assainir le trou de la sécurité sociale, plombé par la crise, en détaillant des "gisements d'économies" dans la santé, notamment à l'hôpital.

Un président qui a noté le retour en arrière de choix politique, si "de premiers résultats" ont été obtenus pour réduire le "trou de la Sécu" en 2011 puis 2012, le redressement des comptes sociaux connaîtra un "véritable coup d'arrêt" en 2013, note l'institution dans son rapport annuel sur la Sécurité sociale.

Un déficit du régime général (salariés du privé) qui devrait ainsi s'élever à 14,3 Mds€, hors Fonds de solidarité vieillesse. La Cour qui évoque une "spirale" de la dette sociale "anormale et particulièrement dangereuse", dont l'encours global "devrait passer de 147 Mds€ à 159 Mds€, entre 2011 et 2013", selon M. Didier MIGAUD.

Des propositions au cœur de polémiques ?

Le gouvernement qui doit "Résorber le déficit de la Sécurité sociale" en constituant "une priorité majeure" en pesant sur la dépense que la trajectoire de retour à l'équilibre doit se poursuivre et s'accélérer", relève le président lors de sa conférence de presse.

Parmi les propositions de l'institution dans la troisième partie du rapport, consacrée à l'efficacité du système de soins, la Cour aborde la question de la permanence des soins, les dépenses de biologie médicale ainsi que la prise en charge de l'optique correctrice et des audioprothèses. L'institution qui suggère que la Sécu ne prenne plus en charge l'optique, déjà peu remboursée environ 200 M€ et largement pris en charge par les complémentaires santé pour 3,7 Mds€.

Une polémique à laquelle Marisol TOURAINE a dû répondre immédiatement l'Assemblée nationale affirmant qu'aucun déremboursement des lunettes par la Sécurité sociale n'est envisagé. Réagissant au rapport devant les députés celle-ci a souligné que "Le gouvernement s'est engagé dans un effort sans précédent de rétablissement des comptes de l'assurance-maladie (...) nous avons engagé la stabilisation des dépenses de santé".

Dans le prolongement du rapport de la Cour sur la situation et les perspectives des finances publiques de juin dernier, une première partie est consacrée à la réduction des déficits sociaux et au financement de la sécurité sociale. La Cour s'intéresse notamment au rôle de la CSG dans ce financement.

Des voies d'économies possibles en milieux hospitaliers !

Le rapport, qui dans sa deuxième partie, examine la problématique de la maîtrise des dépenses hospitalières, en s'attardant notamment sur la chirurgie ambulatoire, l'hospitalisation à domicile ou l'avenir des hôpitaux locaux.

Un rapport qui met en avant le fait que quatre interventions sur dix sont pratiquées sur ce modèle en France, contre huit sur dix dans plusieurs pays "qui nous sont comparables". Or le développement de la chirurgie ambulatoire permettrait d'économiser 5 Mds€.

Des efforts qui selon l'institution peuvent également être réalisés sur les dépenses liées à la biologie médicale, dont le coût représente six milliards d'euros pour l'assurance-maladie. La récente réorganisation des laboratoires "est encore bien trop timide pour faire baisser les coûts", relève la Cour. L'objectif est d'agir à la fois sur la tarification des actes et sur leur nombre afin d'économiser "de l'ordre de 500 M€.".

Autre piste d'économies: la permanence des soins la nuit, les jours fériés et les week-ends, où l'on assiste à une "explosion des dépenses de l'assurance-maladie qui ont triplé depuis 2001". La CSMF, premier syndicat de médecins libéraux, a aussitôt dénoncé une "stigmatisation".

Des solutions existent !

Un premier président qui lors des conclusion de sa conférence de presse de présentation du rapport, a réaffirmé "Nous appelons à une meilleure régulation du marché dans l'intérêt des patients", a-t-il ajouté, évoquant une "dérive" du secteur.

Plus généralement, il existe "des gisements d'économies considérables" dans l'assurance-maladie, dont le déficit devrait atteindre près de 8 Mds€ en 2013, "sans compromettre, bien au contraire, la qualité des soins ni l'égalité d'accès au système de santé", a estimé M. MIGAUD.

La progression des dépenses de santé remboursées par l'assurance-maladie, fixée chaque année par l'Ondam doit être limitée à 2,4% en 2014 (au lieu de 2,6% prévu) puis 2,3% en 2015 et en 2016, selon la Cour. En 2012, ces dépenses se sont élevées à 170,3 Mds€.

Un rapport pour lequel une quatrième partie est consacrée à la soutenabilité des régimes de retraite des exploitants agricoles et des professions libérales. Une situation délicate pour de nombreux professionnels de l'agricole dont beaucoup se trouve dans des situations dramatiques financières lors d'une mise en invalidité.

Une cinquième partie est enfin consacrée à la gestion de l'assurance-maladie déléguée à des tiers, notamment aux mutuelles étudiantes. Pour chaque sujet, la Cour formule des recommandations pour améliorer la gestion et l'efficacité de la protection sociale et poursuivre le rétablissement des comptes sociaux.

Stéphane LAGOUTIÉRE

Marisol TOURAINE, ministre des affaires sociales et de la santé et le Bernard CAZENEUVE chargé du Budget, ont annoncé avec satisfaction le nouveau solde du régime général de la sécurité sociale s'établit à -13,3 Mds € pour l'année 2012, contre -17,4 Mds € en 2011. Situation qui selon les ministres prouve malgré la dégradation du contexte économique, le déficit du régime général pour 2012 se réduit ainsi de 4,1 Mds € par rapport à 2011, et s'établit au niveau prévu dans la dernière loi de financement de la sécurité sociale.

Résultat qui serait celui des efforts engagés par le gouvernement pour redresser les comptes sociaux. Les déficits des branches maladie et vieillesse sont en forte réduction passant 5,9 Mds€ contre 8,6 Mds€ en 2011 et 4,8 Mds€ contre 6 Mds€ en 2011. L'amélioration de la situation de la branche maladie traduit notamment une meilleure maîtrise des dépenses d'assurance maladie, l'exécution de l'ONDAM 2012 étant inférieure de 0,9 milliard d'euros à l'objectif initial voté en LFSS.

La branche vieillesse bénéficie pour sa part d'une moindre progression de ses dépenses et des transferts du FSV au titre de la prise en charge des cotisations retraite des chômeurs par le fonds de solidarité vieillesse. Corrélativement, la situation du FSV se dégrade de 0,7 Md€ entre 2011 et 2012. Enfin les soldes des branches famille et accidents du travail se stabilisent respectivement à -2,5 Md€ et à 0,2 Md€.

Des résultats reprennent les comptes arrêtés par les caisses au 31 mars, transmis à la Cour des Comptes dans le cadre du processus annuel de certification. La version définitive qui sera approuvée par le Parlement pourra tenir compte des ajustements comptables éventuellement demandés par la Cour.

Stéphane LAGOUTIERE

Après avoir été voté définitivement adoptée le 3 décembre dernier par le Parlement, le Conseil constitutionnel a validé la loi organique mettant en oeuvre la "règle d'or" d'équilibre des finances publiques, se bornant à censurer des dispositions mineures. Marisol TOURAINE, ministre des Affaires sociales et de la Santé, et Jérôme CAHUZAC, ministre délégué chargé du Budget, ont fait savoir leur satisfaction à l'annonce de cette décision.

Cette décision vient confirmer pour les ministres que les arguments avancés par les parlementaires de l'opposition, la décision ne vient en réalité que confirmer que les hypothèses économiques sur lesquelles le Gouvernement avait construit le PLFSS étaient sincères. Concernant l'annulation d'un nombre limité de disposition du PLFSS comme la taxation des boissons énergisantes ne remet pas en cause l'équilibre du projet de loi. Les dispositions censurées ont été pour la plupart déclarées non conformes pour des motifs de procédure.

Les ministres ont fait savoir que des dispositions seraient prises sur la manière de remplir les objectifs poursuivis dans les dispositions annulées. Il pourra notamment proposer au Parlement de nouvelles dispositions dans le cadre de projets de loi ultérieurs.

S'agissant de la création d'un Haut Conseil des finances publiques adossé à la Cour des comptes, sous la houlette du premier président de cette dernière. Il sera composé de quatre magistrats de la Cour des comptes nommés par son premier président, quatre membres désignés respectivement par le président de l'Assemblée nationale, celui du Sénat, et ceux des commissions des Finances des deux chambres, ainsi qu'une personne nommée par le président du Conseil économique, social et environnemental (CESE) et, enfin, le directeur général de l'Insee.

Le Conseil constitutionnel a validé sa création, mais a censuré une disposition soumettant à une audition parlementaire la nomination des magistrats issus de la Cour des comptes et du membre choisi par le président du CESE. Cela serait "contraire à la séparation des pouvoirs", font valoir les juges constitutionnels. Le Conseil a aussi "veillé à ce que le Conseil d'État puisse bénéficier des avis du Haut Conseil avant de se prononcer sur les projets de loi". Enfin, les "Sages" ont "jugé que n'avaient pas de caractère organique, mais de loi ordinaire diverses dispositions relatives notamment à la parité de la composition du Haut Conseil".

Stéphane LAGOUTIÉRE

Alors que le gouvernement cherche plus que jamais à changer les règles, face à une désorganisation système de santé français qui amène l'Assurance maladie à intervenir de plus en plus en tant qu'organisateur des soins, notamment avec ses programmes d'accompagnement prévus à l'article L. 162.1.11 du code de la sécurité sociale. Si les diabétiques en cette journée mondiale connaissent parmi ceux-ci le programme Sophia. Mais il y en a d'autres et le projet de la CNAMTS est de les diversifier et de les généraliser à de nombreuses pathologies.

Si le CISS ne voit aucune difficulté dans le principe, ils estiment par contre que la façon de le mener à bien et lui essentiel tel dans le dépassement d'honoraires, avec « tact et mesure ». Afin que les médecins soient à la fois associés au déclenchement du programme d'accompagnement et que le patient ne voie pas son remboursement baissé en fonction de son assiduité plus ou moins grande dans ce programme.

Deux conditions que le président du collectif juge comme loin d'être réunies. La seconde condition fait même surgir des inquiétudes renforcées par la parution ce mardi du décret relatif à la collecte des données de santé personnelles informatisées qui servent à gérer les programmes d'accompagnement. En effet, ce décret n'interdit pas la modulation du remboursement des traitements en fonction de l'assiduité du patient dans le programme. La remarque en avait pourtant été faite par la Commission nationale de l'informatique et des libertés, saisie du projet de décret.

Un gouvernement qui vient de publier le décret sans cette protection pour les patients alors que celle-ci existe bien pour ce qui concerne l'éducation thérapeutique du patient dans les dispositions du Code de la santé publique, à l'article L. 1161-1. Elle devrait donc aussi valoir pour les actions d'accompagnement des caisses d'assurance maladie. L'absence de concertation de la DSS avec les associations d'usagers sur ce projet de décret et le refus du gouvernement de suivre l'avis de la CNIL ne fait que renforcer que la suspicion sur la modulation des remboursements en fonction du suivi du programme est bien envisagée par les associations comme le CISS.

Ces derniers qui ont demandé unanimement à Madame la Ministre des Affaires sociales et de la santé, pour couper court à la rumeur de profiter de la discussion du PLFSS pour ajouter à la fin du quatrième alinéa de l'article L. 162.1.11 du code de la sécurité sociale la même phrase que celle qui figure au Code de la santé publique : « Ces programmes ne sont pas opposables au malade et ne peuvent conditionner le taux de remboursement de ses actes et des médicaments afférents à sa maladie.».

La Rédaction