Un nouveau Formulaire d’arrêt maladie pour lutter contre les arrêts frauduleux pour un coût de 30 M€ 2024

Parmi les changements importants de ce lundi 1er septembre un contrôle plus strict des arrêts maladie. Depuis ce matin les médecins doivent obligatoirement utiliser ce formulaire sécurisé en principe infalsifiable. Commencé en juillet dernier, il s’impose à tous désormais. En 2024, les arrêts de travail frauduleux ont coûté au 30 M€ selon l'assurance maladie. Un document sécurisé proche du billet de banque. Hologramme, QR, impression en filigrane et impossibilité de le photocopier…

Des formulaires sécurisés….
Dans 8 cas sur 10, l’avis d’arrêt de travail est envoyé de façon dématérialisée à la CPAM par les prescripteurs (médecins ou sage-femmes essentiellement). Une télétransmission qui permet non seulement des délais de prise en charge plus courts, mais aussi des conditions de sécurité renforcées. Néanmoins comme une consultation à domicile par exemple, un envoi électronique n’est pas possible. Les montants détectés au titre des faux arrêts de travail s’élèvent à près de 30 M€ en 2024 (contre 8 M€ en 2023). 60 % des montants des fraudes ont pu être stoppés avant le versement des indemnités journalières par l’Assurance Maladie, limitant ainsi fortement les pertes pour le système de santé.

Pour la CPAM a mise en place depuis juillet 2025 un nouveau formulaire CERFA, désormais obligatoire depuis le 1er septembre. Un document comportement sept 7 points d’authentification parmi laquelle, étiquette holographique, de l'encre magnétique, QR code, etc. « Nous sécurisons aujourd’hui l'arrêt de travail, plus de possibilités de nous envoyer, un faux plus de possibilités de nous envoyer une imitation. À partir d'aujourd'hui tous les documents non conformes seront rejetés par l'assurance maladie » insiste, Fabien BADINIER Directeur des contrôle & lutte contre les fraudes. Désormais, voici donc désormais le seul document papier valable pour obtenir votre arrêt maladie.

A noter que des révisions des règles d’indemnisation ont eux également eu lieu pour les fonctionnaires depuis le 1er mars 2025 avec une prise en charge réduite à 90 % du traitement indiciaire pendant les trois premiers mois (au lieu de 100 %), puis maintien à 50 % jusqu’au 12ᵉ mois. La journée de carence reste applicable. Concernant les salariés du secteur privé depuis le 1er avril le plafond de calcul des indemnités journalières abaissé de 1,8 × SMIC à 1,4 × SMIC. Le délai de carence de trois jours demeure en vigueur.

Freiner les escrocs et reduire les abus...
Des arrêts maladies vendu de plus en plus sur les réseaux sociaux ou internet. Parfois en n’hésitant pas à usurper l’identité d’un médecin comme ce fut le cas à Montpellier « il y a quelques mois il avait signé à ma place et c'était autoproclamé un arrêt de travail de 6 mois c'est le débat ce qui n'est pas rien ». Une déclaration qui avait créé la suspicion des services de la sécurité sociale qui ont alors contacté le médecin. « Un cas qui n’a rien d’exceptionnel » pour l’ordre des médecins.

Pour contrer la multiplication des fraudes numériques, 6 unités d’enquêteurs judiciaires composées de 60 agents dotés de compétences en investigation numérique et de prérogatives judiciaires ont été créées. Ces unités ont le droit d’enquêter sous pseudonyme, d’infiltrer des réseaux frauduleux et d’intervenir le plus en amont possible afin que les services de police ou gendarmerie neutralisent ensuite rapidement les fraudeurs. Cette approche innovante s’appuie sur une collaboration étroite avec les forces de l’ordre et la justice pour mener des enquêtes de grande envergure et traiter les fraudes à fort enjeu financier et à dimension interrégionale, voire nationale.

Si dans 90 % des cas, les 10% restants ce sont des arrêts en règle générale qui ne sont pas justifiés. Soient ils ont un caractère frauduleux soient ils s’agissent d’arrêt maladie abusif c’est-à-dire que rien médicalement n’empêche le salarié de reprendre son activité professionnelle. « Nous contrôlons chaque année plus de 300 000 assurés qui ont eu recours à des arrêts de travail de manière répétitive ou manifestement sans lien avec une pathologie. Ce sont des contrôles ciblés et dans près d'un c'est sûr cinq l'arrêt travail n'est pas justifié » affirme le Directeur Général de la CNAM Thomas FATÖME.

Une chasse aux abus auquel les professionnels n’échappent puisque en 2024 ils auront plus de 1000 à avoir étaient épinglés prescrivant « trop d'arrêts maladie ». Une méthode de calcul formellement contesté par un certains nombres de Médecins d’ailleurs conteste donnant lieu a des conflits, la sécurité sociale qui demande en effet parfois a ces derniers de réduire ces prescriptions d'arrêts maladie de 10 à 25 % sous peine d’amende. Si quelques-uns se plie finalement à la règle. Dans le cas contraire la CPAM devra alors vérifiés tous ces arrêts de travail pour limiter les arrêts à répétition.

Quelles seront les sanctions en cas de fraude….
En cas d’envoi de faux documents et de tentative de fraude, ce nouveau système a créé où confirmer des mesures existantes dissuasives. Parmi celle-ci le remboursement intégral des indemnités indûment perçues. Des pénalités financières pouvant atteindre trois fois le montant du préjudice subi par l’Assurance maladie. Enfin la pour poursuites judiciaires pour faux et usage de faux, délit puni de jusqu’à 7 ans d’emprisonnement et 750 000 € d’amende en cas de récidive ou d’escroquerie organisée.

De nouvelle mesures envisagées…
Mais aussi prise dans le nouveau projet de loi financement de la sécurité sociale 2026 (PLFSS). Mais attention, à noté que le PLFSS 2025 voté le 28 février 2025, et qui demandait la mise en place de 75 décrets seule 9 soit 12 %  ont étaient mise réellement en place. Selon les orientations du projet de loi, plusieurs autres mesures supplémentaires pourraient être introduite. Telle que la mise en place d’un contrôle médical centralisé par une unité nationale dédiée. Le développement d’outils permettant l’analyse automatisée basés sur l’intelligence artificielle pour détecter les arrêts frauduleux. Enfin autre possibilité si celle-ci est voté le renforcement des sanctions administratives pour les prescripteurs complices de falsification.

Sources : CNAM / Gouvernement 2025 / Photo IA