Après avoir été voté définitivement adoptée le 3 décembre dernier par le Parlement, mettant en oeuvre la "règle d'or" d'équilibre des finances publiques, se bornant à censurer des dispositions mineures. Marisol TOURAINE, ministre des Affaires sociales et de la Santé, et Jérôme CAHUZAC, ministre délégué chargé du Budget, ont fait savoir leur satisfaction à l'annonce de cette décision.

Cette décision vient confirmer pour les ministres que les arguments avancés par les parlementaires de l'opposition, la décision ne vient en réalité que confirmer que les hypothèses économiques sur lesquelles le Gouvernement avait construit le PLFSS étaient sincères. Concernant l'annulation d'un nombre limité de disposition du PLFSS comme la taxation des boissons énergisantes ne remet pas en cause l'équilibre du projet de loi. Les dispositions censurées ont été pour la plupart déclarées non conformes pour des motifs de procédure.

Les ministres ont fait savoir que des dispositions seraient prises sur la manière de remplir les objectifs poursuivis dans les dispositions annulées. Il pourra notamment proposer au Parlement de nouvelles dispositions dans le cadre de projets de loi ultérieurs.

S'agissant de la création d'un Haut Conseil des finances publiques adossé à la Cour des comptes, sous la houlette du premier président de cette dernière. Il sera composé de quatre magistrats de la Cour des comptes nommés par son premier président, quatre membres désignés respectivement par le président de l'Assemblée nationale, celui du Sénat, et ceux des commissions des Finances des deux chambres, ainsi qu'une personne nommée par le président du Conseil économique, social et environnemental (CESE) et, enfin, le directeur général de l'Insee.

Le Conseil constitutionnel a validé sa création, mais a censuré une disposition soumettant à une audition parlementaire la nomination des magistrats issus de la Cour des comptes et du membre choisi par le président du CESE. Cela serait "contraire à la séparation des pouvoirs", font valoir les juges constitutionnels. Le Conseil a aussi "veillé à ce que le Conseil d'État puisse bénéficier des avis du Haut Conseil avant de se prononcer sur les projets de loi". Enfin, les "Sages" ont "jugé que n'avaient pas de caractère organique, mais de loi ordinaire diverses dispositions relatives notamment à la parité de la composition du Haut Conseil".

Stéphane LAGOUTIÉRE

Alors que le gouvernement cherche plus que jamais à changer les règles, face à une désorganisation système de santé français qui amène l'Assurance maladie à intervenir de plus en plus en tant qu'organisateur des soins, notamment avec ses programmes d'accompagnement prévus à l'article L. 162.1.11 du code de la sécurité sociale. Si les diabétiques en cette journée mondiale connaissent parmi ceux-ci le programme Sophia. Mais il y en a d'autres et le projet de la CNAMTS est de les diversifier et de les généraliser à de nombreuses pathologies.

Si le CISS ne voit aucune difficulté dans le principe, ils estiment par contre que la façon de le mener à bien et lui essentiel tel dans le dépassement d'honoraires, avec « tact et mesure ». Afin que les médecins soient à la fois associés au déclenchement du programme d'accompagnement et que le patient ne voie pas son remboursement baissé en fonction de son assiduité plus ou moins grande dans ce programme.

Deux conditions que le président du collectif juge comme loin d'être réunies. La seconde condition fait même surgir des inquiétudes renforcées par la parution ce mardi du décret relatif à la collecte des données de santé personnelles informatisées qui servent à gérer les programmes d'accompagnement. En effet, ce décret n'interdit pas la modulation du remboursement des traitements en fonction de l'assiduité du patient dans le programme. La remarque en avait pourtant été faite par la Commission nationale de l'informatique et des libertés, saisie du projet de décret.

Un gouvernement qui vient de publier le décret sans cette protection pour les patients alors que celle-ci existe bien pour ce qui concerne l'éducation thérapeutique du patient dans les dispositions du Code de la santé publique, à l'article L. 1161-1. Elle devrait donc aussi valoir pour les actions d'accompagnement des caisses d'assurance maladie. L'absence de concertation de la DSS avec les associations d'usagers sur ce projet de décret et le refus du gouvernement de suivre l'avis de la CNIL ne fait que renforcer que la suspicion sur la modulation des remboursements en fonction du suivi du programme est bien envisagée par les associations comme le CISS.

Ces derniers qui ont demandé unanimement à Madame la Ministre des Affaires sociales et de la santé, pour couper court à la rumeur de profiter de la discussion du PLFSS pour ajouter à la fin du quatrième alinéa de l'article L. 162.1.11 du code de la sécurité sociale la même phrase que celle qui figure au Code de la santé publique : « Ces programmes ne sont pas opposables au malade et ne peuvent conditionner le taux de remboursement de ses actes et des médicaments afférents à sa maladie.».

La Rédaction

Telle est la question est la question que pose le CISS, alors même que l'assurance maladie, les mutuelles et les syndicats des médecins, une autre partie est-elle en train de se jouer sous la table de la négociation conventionnelle ? Pour lequel la ministre n'avait pas laissé d'autre choix à défaut d'accord que la loi. « C'est tout autre chose qui semble se profiler...», semble craindre la CISS.

Du côté des usagers, sur qui repose directement la charge des dépassements d'honoraires, la négociation en cours doit impérativement déboucher sur un accord garantissant à tous l'accès aux soins aux tarifs opposables, sans dépassements d'honoraires. Le CISS qui a plusieurs reprises a toujours affirmé que la solution passait par la revalorisation du secteur 1.

Pour le reste, songer à un accord national sur les dépassements d'honoraires paraît illusoire le collectif précisant que « trop de spécialités médicales seraient à exclure des options de plafonnement systématique, trop de villes présenteraient des particularités rendant inapplicables un accord national... ». Comme le démontrent quelques sondages ou le dernier rapport du CISS, de plus en plus d'usagers renoncent à se faire soigner en raison des dépassements d'honoraires, et pas seulement parce que certains praticiens appliquent des tarifs prohibitifs ici ou là, mais aussi à cause des dépassements « ordinaires », 10 ou 15 €, à chaque consultation. Le risque est grand donc d'avoir dans deux ans un rapport de l'IGAS ou de la Cour des comptes stigmatisant des dépassements d'honoraires à près de 3 milliards d'euros !

Le collectif interassociatif sur la santé, dit ne pas comprendre le comportement des complémentaires, mutuelles ou assurances dont l'objectif serait de « tirer parti des faibles marges de manoeuvre de l'Assurance maladie et proposent pour certaines d'entre elles de mettre près de 175 Md€ sur la table pour prendre en charge les revalorisations des tarifs opposables que l'Assurance maladie n'a pas vraiment les moyens de financer ». Ces mêmes complémentaires qui il y a quelques mois se plaignaient de devoir augmenter les cotisations auraient donc fait 175 Md € d'excédents, ont peut se poser la question sur le bien fondée d'augmenter les cotisations. Voire même comme le fait le CISS en s'interrogent si cette situation n'est pas « la voie ouverte à une explosion des cotisations pour la couverture complémentaire, alors que plus 4 millions de Français n'ont pas de complémentaires. Plus grave encore : c'est la privatisation de l'Assurance maladie ».

Un choix qui ne peut comme l'indique le CISS ne peut se faire qu'avec l'accord du peuple et certainement entre négociateurs aussi légitimes qu'ils soient...Le CISS qui a annoncé qu'il rendra public, à l'occasion d'une journée de mobilisation contre les dépassements d'honoraires le 26 octobre prochain, une enquête d'opinion portant sur la perception des Français sur le contenu de l'accord, conclu, faut-il le rappeler, sans les représentants des usagers.

La Rédaction

Marisol TOURAINE, ministre des Affaires sociales et de la Santé, et Jérôme CAHUZAC, ministre délégué chargé du Budget, ont présenté le PLFSS 2013, mercredi en Conseil des Ministres avant qu'il ne parte pour l'assemblée nationale ou la discussion devrait commencer le 23 octobre prochain. Une loi qui fera suite à la loi de finances rectificative d'août 2012 qui avait alors 5,2 Mds€. Un projet de loi de finances qui constitue selon la ministre une nouvelle étape de redressement des comptes sociaux.

Ainsi dans un communiqué les deux ministres ont fait savoir que l'objectif était de ramené le déficit du régime général et du fonds de solidarité vieillesse (FSV) à 13,9 Mds€ en 2013. L'améliorant ainsi 3,5 Mds€ par rapport à 2012, de 5,8 Mds€ par rapport à la tendance. Les ministres voyants là des mesures de justice sociale visent a visent à faire contribuer chacun en fonction de ses moyens. Une vision que l'UMP et la droite dans son ensemble a fortement contesté ne voyant qu'une ponction supplémentaire.

Un projet de loi qui compte aussi faire appel à la solidarité entre générations dans la perspective de la réforme de la dépendance. Celle-ci n'étant pas prévue avant 2014 selon la Ministre Michelle Il comporte des mesures fiscales venant à l'appui de la stratégie de santé publique du gouvernement en matière de lutte contre la consommation d'alcool et le tabagisme.

Marisol TOURAINE, qui a, rappelait que Conformément aux engagements du Premier Ministre dans son discours de politique générale, une priorité est ainsi accordée à la santé. Une priorité qui se traduit notamment par un ONDAM 2013 en progression de 2,7%, qui s'il représente une économie de 2,4 Md€ par rapport à la tendance, permettra d'apporter 4,6 Mds € supplémentaires au système de santé pour notamment soutenir l'investissement hospitalier, lutter contres les déserts médicaux et améliorer les parcours de soins.

Au-delà du PLFSS 2013, le gouvernement entend rétablir l'équilibre de la sécurité sociale dans le cadre d'un dialogue associant les partenaires sociaux et l'ensemble des parties prenantes, sur la base des orientations tracées lors de la grande conférence sociale des 9 et 10 juillet 2012 et dans le respect de la trajectoire prévue dans le projet de loi de programmation des finances publiques

La progression de l'ONDAM sera ainsi de 2,6 % en 2014 et de 2,5% au-delà, permettant d'engager sur les cinq années une économie en dépenses de 13 milliards d'euros en maintenant la qualité des soins. Le Haut Conseil du Financement de la Protection Sociale, installé le 26 septembre par le Premier Ministre, étudiera les scénarios à même de concilier au mieux les besoins de financement de notre protection sociale et le renforcement de la compétitivité de notre économie.

Au printemps 2013, une concertation sera engagée sur les retraites en s'appuyant sur le diagnostic établi au préalable par le Conseil d'Orientation des Retraites: il s'agira à la fois de remédier aux déficiences de nos régimes de retraite en termes d'équité mais aussi de les inscrire dans un cadre financier durablement équilibré.

Stéphane LAGOUTIERE

Alors que le gouvernement est sur le point de présenter le projet de loi de financement de la sécurité sociale, le CISS voit sa demande adresser au premier ministre le 12 septembre rejeter. Une déception pour l'ensemble des associations du collectif qui estime ne pas comprendre la décision de la gauche, « après dix ans de purge, à peine relevée par les années Bachelot qui avait au moins de la considération pour ce que nous exprimions, nous n'attendions pas que l'on nous claque la porte au nez au lendemain du 6 mai 2012 ». Pour rappel le 21 septembre dernier le collectif s'inquiété déjà du risque de l'absence de représentant des usagers devant le Haut conseil du financement de la protection sociale (HCFPS) suite au décret précisant sa composition.

Des avancées tombes à l'eau !

Construite et commencé en octobre 1998 avec la clôture États généraux de la santé, Lionel Jospin propose de consacrer les droits des malades. La loi Kouchner viendra un peu plus tard, le 4 mars 2002, prévoyant que les associations agréées représentent les usagers du système de santé dans les instances où se prennent les décisions qui les concernent. L'idée consistant comme le rappel le CISS que l'usager puisse comme toutes les autres parties prenantes ces derniers devaient pouvoir participer aux choix collectifs en santé. Mais comme souvent un minimum de moyen reste nécessaire. Les besoins de coordination, de formation et d'animation d'un réseau de représentants des usagers et la défense de ces derniers de passer 2 à 10 M€, représentant au final selon le CISS moins de 0,006 % du budget de l'Assurance maladie. Un financement dont se sont abstenus les gouvernements de droite qui se sont succédé.

Ce refus aujourd'hui prononcé par le gouvernement de Jean-Marc AYRAULT est perçu par les associations ou le collectif comme le CISS comme une trahison selon les dirigeants. « Une décision surprenante après avoir eu de cesse d'entendre les voix de gauche plurielle depuis dix ans pour critiquer un pouvoir de droite incapable de répondre à l'attente des associations si fières de prendre soin des intérêts de nos concitoyens dans le domaine de la santé » précise-t-il.

Force est de constater que juste une question peut se poser qu'est donc devenu le fameux slogan : "le patient doit être au centre de notre système et au cœur de nos politiques".? Aurait-il disparu dans les promesses électorales et avalé par la crise économique ou encore la rigueur budgétaire annoncée? ? Un slogan qui risque de devenir pour le patient comme l'affirme le collectif ne puisse, « à travers ses représentants notamment, exprimer d'opinion, ni ne participer à aucun choix ».

Un choix qui pourrait se relever dangereux pour un gouvernement ou elle doit réunir autour d'elle le maximum d'allié pour bousculer l'immobilisme des forces traditionnelles en jeu, et accompagner les réformes courageuses, mais toujours plus nécessaires de l'organisation et du financement de notre système de santé.

Pour le CISS si le choix d'une telle décision devait se confirmer au cours des discussions du projet de loi du PLFSS et que « la proposition de créer un fond financé la représentation des usagers dans le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale soit définitivement écartée. Ce serait le renoncement de la gauche à ses idéaux d'implication des usagers dans les décisions qui les concernent. De quoi être fière ? »

Stéphane LAGOUTIÉRE

C'est un refus catégorique, après deux certifications avec réserves en 2009 et 2010 que la cours des comptes a refusé de certifié a la CNAF pour un manque estimé a 1.6 Md contre 1.2 Md en 2010. Un rapport publié le 28 juin dernier dans lequel était étudié l'exercice du régime général de sécurité sociale pour 2011 et des quatre caisses que sont CNAMTS, la CNAF, la CNAVTS, l'ACOSS. La Cours qui a par ailleurs refusé de certifié les comptes de la branche accident du travail/maladie professionnelle, mais a certifié "avec réserves" ceux des branches vieillesse, maladie et recouvrement (l'Acoss, banque de la Sécu).

Confié pour la première fois en 2005 il s'agit ici du sixième rapport publié par la cours des comptes. En 2011, les charges des quatre branches du régime général se sont élevées à 360,2 Md€, dont 184,4 Md€ pour la branche maladie, 107,8 Md€ pour la branche vieillesse, 55,6 Md€ pour la branche famille et 12,4 Md€ pour la branche accidents du travail – maladies professionnelles. Si la Cours juge un sensible ralentissement de la démarche continue et progressive d'amélioration de la qualité des comptes du régime général, celle-ci reste très prudente.

Une amélioration qui ne pourrait être que temporaire...

Réuni le déficit serait inférieur de 6,5 milliards à celui de l'année précédente, il reste néanmoins un poids dans le budget français d'un montant de 17,4 Md€. Des dépenses a répartir pour 8,6 Md imputables à la branche santé, 6 Md€ à la vieillesse enfin 2,6 Md€ à la famille. Un léger rendu possible notamment par la hausse des recettes des 5,3 %. Des hausses provoquées par celle des cotisations sociales, assises sur les salaires pour 5,2 % par la suppression de certains allégements. L'accroissement des recettes fiscales lie aux taux de la CSG à moindre mesure décidée par l'ancien gouvernement.

Autre point positif qui a permis cette amélioration, la baisse des dépenses a légèrement baissé en comparaison de 2010, ou aucune épidémie grave n'aura été enregistrée et la précaution budgétaire avant les élections de plus de 400 M€ de crédit aux hôpitaux aura facilité les comptes. Côté retraite, la réforme Woerth de 2010 a commencé à faire sentir ses effets : le dispositif "carrières longues" a nettement moins pesé sur les comptes. À ce solde, il faut ajouter celui du Fonds de solidarité vieillesse (FSV), qui prend en charge les cotisations retraite des chômeurs et le minimum vieillesse". Grâce à de nouvelles taxes, les comptes se sont améliorés de 500 millions.

Faut-il craindre que les réjouissances soient de courte durée ? On peut le croire, s'est réduit de 27 % l'an dernier en raison de recettes en hausse et de dépenses plus modérées. 2012 s'annonce malheureusement moins positif. En matière de maladie, le gouvernement a promis de desserrer l'étau sur les hôpitaux, en clair en lui accordant des crédits supplémentaires. Quant à sa volonté de limiter les dépassements d'honoraires des spécialistes, cela ne devrait pas influer sur les comptes de l'assurance-maladie, mais sur celui des complémentaires. Côté retraite, le rétablissement partiel de la retraite à 60 ans pour les carrières longues devrait commencer à peser sur les comptes en fin d'année.

Des semaines difficiles...

À noter que le rapport de la Cour des comptes sur les finances publiques de la France sera remis lundi matin au premier ministre, Jean-Marc Ayrault, qui recevra pour l'occasion le premier président de la juridiction, Didier Migaud. Un document qui devrait permettre de présenter le projet de loi de finances rectificatives pour 2012 intégrant les premières mesures fiscales du quinquennat Hollande, un texte qui sera débattu en séance par les députés à partir du 16 juillet et prévoir celui de 2013. Un pari risqué attend désormais le gouvernement de Jean-Marc AYRAULT qui devra à la fois tenir les engagements présidentiels, mais aussi de réduire le déficit public à la fin 2012 à 4,5 % comme promis à Bruxelles. Il sera nécessaire pour le gouvernement de trouver 10 Md € de recettes...

Stéphane LAGOUTIÉRE

En savoir plus : 
Synthese du rapport de certification des comptes de la securite sociale exercice 2011 

La bonne parole du jour nous est livrée par le quotidien Les Echos. A la parade, le directeur de la Caisse nationale d'assurance maladie, Frédéric VAN ROEKEGHEM, qui nous annonce tout à trac : « La situation n'est pas aussi dramatique que l'on pourrait le croire. L'équilibre est à notre portée. ». Petit retour en arrière. L'homme, qui est aux manettes de l'assurance maladie, est celui qui en avait théorisé la réforme auprès de Xavier Bertrand alors secrétaire d'État à l'assurance maladie. Il est le père de la loi du 13 août 2004 qui réforme l'assurance maladie et du cortège de décisions que sont les déremboursements, les hausses de forfaits et les célèbres franchises.